坤鹏论保:为什么有些病医生说没事,保险公司却要难为你?-自媒体|坤鹏论

过去很长一段时间以来,保险被当成传销。

再加上在销售压力和高提成绩效刺激下的代理人,专业不行,但殷勤过分,让大多数人产生了这样的想法:

——钱放在我兜里,只要我想买,随时都可以买,问题是我不想买。

随着人们对保险的认知不断升级,特别是最近几年互联网保险的异军突起,很多人开始有了保险意识,发现保险并不等于传销。

与此同时,他们还发现,其实保险并不是自己想象中的那么容易买。

鹏哥在咨询中,就遇到过好多粉丝因为各种原因无法购买保险的情况。

看到这里,千万别抬杠,你好买,只能说是你现在身体健康没问题,那是一种幸运,请不要拿来挥霍。

真实情况是,很多人买保险都挺困难的。

但是,这里就有一个疑问了:

像甲状腺结节、乳腺结节,或者一些体检异常的情况。

明明医生都说没事,不需要治疗。

为什么保险公司却要拒保呢?

今天咱们就来聊聊这个让人疑惑的问题。

本文重点内容:

  • 保险公司怎么核保?
  • 为什么保险公司要难为你?
  • 非标体承保都有买吗?
  • 怎么争取正常承保?

一、保险公司怎么核保?

买过保险的朋友都知道,投保前有健康告知,会详细询问被投保人身体健康情况,这些问题主要包括:

基本情况:被投保人的性别、年龄、职业、常住地等;

健康情况:身高、体重、当前疾病、过往病史、家族病史、吸烟史、饮酒史、被拒史等;

财务情况:收入、负债、保额等;

保险公司会根据这些情况综合判断每个人的风险,并以此为依据来决定是否要对该被保险人承保。

如果这些情况不足以让保险公司下结论,它还会进一步进行核保,从而了解更详细的情况。

比如我们很常见的智能核保,其实除了智能核保以外,还有邮件核保、人工核保。

健康告知 > 智能核保 > 邮件核保 > 人工核保

如果健康告知能通过是最理想的,其次是智能核保。

这两种核保方式如果被拒,都不会有记录。

邮件核保被拒是否有记录,每家保险公司规定不一样,有的保险公司会有记录,有的就没记录。

邮件核保时效性比较差,目前有些保险产品也不支持邮件核保。

人工核保的好处是可以应对一些更复杂的问题,毕竟是与人沟通。

不过人工核保如果被拒会有记录,所以轻易不要使用。

坤鹏论保:为什么有些病医生说没事,保险公司却要难为你?-自媒体|坤鹏论

核保的结果也无非以下几种:

标体承保:这是最好的结果,什么问题也没有,可以直接购买;

除外承保:与标体承保保障相同,但由该疾病导致的疾病,不在保障范围内,会写到保险合同中;

加费承保:可以承保,但保费要比标体承保贵一些;

延期承保:保险公司认为风险目前还不确定,需要观察一段时间再做决定;

拒保:保险公司认为风险太大,拒绝承保。

如果你对保险公司如何核保感兴趣,想进一步了解,可以翻翻之前的文章——《保险公司如何核保?怎么核保对我们有利?》。

二、为什么保险公司要难为你?

很多网友都反馈,一些检查结果,明明医生都说没事,不需要治疗,定期复查就可以,为什么保险公司还会拒保?

在疾病治疗方面,难道保险公司比医生还专业?

真论治病,肯定是医生专业。

之所以会有这样的结果,是因为医生和保险公司出发点不同。

医生的想法:治病救人,既然是治病,首先得有病,并且要严重到需要治疗的程度。体检的一些异常并不影响正常生活,还没有到需要治疗的时候。随时复诊,如果严重了,需要治疗了,再来治疗;

保险公司的想法:大数据证明,某种轻微症状转化成重疾的概率比正常人高,尽量不承保那些得病概率高的人,降低自己的理赔风险。

正是基于不同的出发点,才出现了医生说没问题,保险公司却拒保的现象。

坤鹏论保:为什么有些病医生说没事,保险公司却要难为你?-自媒体|坤鹏论

其中最典型的就是甲状腺结节和乳腺结节。

最新甲状腺结节超声检查 TI-RADS 分为 7 级:

  • 0 级:超声检查不能全面评估,需进一步诊断;
  • 1 级:正常的甲状腺组织,未发现异常病变;
  • 2 级:甲状腺良性病变,基本排除恶性风险,建议定期复查;
  • 3 级:可能是良性病变,恶性的可能性 < 5% ,建议每 3-6 个月复查一次;
  • 4 级:甲状腺结节良、恶性不好区分,恶性可能性占 5-80% ;
  • 5 级:甲状腺结节恶性可能性比较大,超过 80% ;
  • 6 级:已进行穿刺活检,确定是恶性。

乳腺结节超声检查或钼靶检查 TI-RADS 同样分为 7 级:

  • 0 级:超声检查不能全面评估,需要进一步诊断;
  • 1 级:正常的乳腺组织,未发现异常病变;
  • 2 级:乳腺良性病变,基本排除恶性风险,建议定期复查;
  • 3 级:可能是良性病变,恶性的可能性 < 2% ,建议每 3-6 个月复查一次;
  • 4 级:甲状腺结节良、恶性不好区分,恶性可能性占 2-95% ;
  • 5 级:甲状腺结节恶性可能性比较大,超过 95% ;
  • 6 级:已进行穿刺活检,确定是恶性。

对于 0 级、 1 级、 2 级和 3 级,医生一般都不会建议治疗,定期复查即可。

4 级医生会建议做进一步检查。

5 级医生同样会建议做进一步检查,也有建议直接手术治疗的。

6 级属于已经确诊为恶性的,需要治疗。

但对于保险公司而言,不同等级对应的风险不同,所以分的会更细致:

  • 1-2 级:医疗险多除外承保。重疾险大多数可以标准体承保,但也有个别会除外承保;
  • 0 级和 3 级:医疗险多除外承保。重疾险基本也都是除外承保;
  • 4 级及以上:医疗险多拒保。重疾险基本也都会拒保,少数产品可以尝试人工核保;

定期寿险:大多数情况下不会询问结节,也有个别产品会在健康告知中问到。

意外险:完全不会询问结节的情况。

医疗险最关注结节,因为大概率情况下结节是需要治疗的,结节级别越高,需要治疗的可能性就越大。

重疾险也关注结节,因为结节转化成癌症的可能性是有的,并且级别越高,可能性越大。

定期寿险关注,但不是特别关注,因为这两个结节导致死亡的风险并没有特别高。

意外险完全不关注,因为即使因为这两个结节导致身故,也不在意外险理赔范围之内,没必要关注。

不难看出,保险公司完全是从风险的角度考虑概率问题。

医生是从治病救人的角度考虑是否需要治疗以及怎么治疗问题。

三、非标体承保都有什么?

非标体承保分为加费承保和除外承保两种。

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1. 加费承保:保险公司不会乱加保

一提到加费承保,有人就会担心:不会狮子大开口,胡乱要钱吧?

如果放到其他行业,还真说不准。

这个世界上,趁人之危的情况时有发生。

但在保险行业,完全不会发生。

保险公司在产品设计之初就已经对如何加费、加多少这些情况进行过严谨、科学的计算。

要不然保险精算师待遇怎么那么好呢?

2. 除外承保:有总比没有好

除外承保,是保险公司出于风险考虑,认为患病的风险会高,所以不愿意承保该疾病,以及由该疾病直接引起的其他疾病。

但我们要考虑的问题是,除了现在这个疾病以外,也很可能会罹患其他疾病呀。

常吃五谷杂粮,怎么可能不生病?

谁又能知道自己未来会患上什么疾病呢?

很多人对非标体承保耿耿于怀,认为这样还不如不投保。

要知道,保险公司认为非标体罹患疾病的风险高是有大数据统计结果做支撑的。

所以鹏哥建议:非标体更应该投保。

3. 加费 or 除外,选哪个

因为风控不一样,对于同一种疾病,保险公司的态度也不一样。

所以很可能会出现一种情况:同一种疾病,有的保险产品加费承保,有的保险公司除外承保。

遇到这种情况该如何选择呢?

其实没啥好纠结的:

  • 如果预算充裕,可以选择加费承保,毕竟买保险不就是为了买保障吗?
  • 如果预算不充裕,可以选择除外承保,总不能因为买了保险就不吃饭吧?

四、怎么争取正常承保?

如果能争取正常承保当然是最理想的结果。

想争取正常承保,最好的办法就是:多尝试。

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不同保险公司,甚至相同保险公司旗下不同产品的风控都不同。

不要因为被某一款产品以非标体承保就心灰意冷。

很可能另一款产品就能以标准体承保。

所以,如果你确定自己的情况并不严重,最好的办法是积极配合,收集资料。

该做的检查要做,像甲状腺结节、乳腺结节、乙肝等,只要目前指标都正常,很有可能以标准体正常承保。

多尝试总是没错的,试又不花钱。

只是有一点,人工核保尽可能不要做,如果被拒保,是有拒保记录的。


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