坤鹏论保:什么是两年不可抗辩条款?它和我们有什么关系?-自媒体|坤鹏论

在鹏哥的保险知识普及下,我们都知道在购买保险时有健康告知,需要遵守最大诚信原则(《保险的最大诚信原则到底是怎么回事?》)。

这个原则简单讲,就是如果我们没有履行健康告知,后期保险公司可以拒绝理赔。

这条是被写进保险法的。

《保险法》十六条规定:

在投保时,投保人应当如实告知,因故意或重大过失导致未如实告知的,保险公司有权解除合同,并且合同解除前发生保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。

同时,该条款也有关于两年不可抗辩的规定:

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

这条看似自相矛盾的条款让很多人迷糊。

过了两年到底赔不赔?

什么情况下赔?

什么情况下不赔?

这段时间鹏哥接触了不少保险理赔的案例,正好和大家分享一下。

本文重点内容:

  • 两年不可抗辩条款的发展
  • 什么情况下不适用?
  • 什么情况下适用?
  • 甲状腺、乳腺结节怎么判?

一、两年不可抗辩条款的发展

事情要追溯到 18 世纪末,19 世纪初。

那时候人寿保险业务在英国已经有几百年历史了。

在理赔的时候就出现了利用最大诚信原则拒赔的现象:

保险公司在理赔的时候会去找健康告知的问题,然后以健康告知有问题为由拒绝理赔。

由于寿险时间长,从投保到出险,中间可能会隔了几年、十几年甚至几十年。

投保人很可能早就把事情忘了,但保险公司有渠道的方法能查到更多信息,这些信息对投保人和被保险人肯定是不利的。

这样一来,投保人肯定会有意见。

你早干什么了?

我投保的时候,你怎么不查我的身体健康情况?

怎么不说我没有如实健康告知?

等我要出险了你说我健康告知有问题!

这么多年的保费白交了,这不是明摆着坑人吗?

这还不是个案,当时保险公司普遍都这么干。

于是,它们也就有了一个绰号——“伟大的拒付者”。

这种现象直接导致整个保险行业信任危机。

信心是支撑整个金融行业生存、发展的基石。

为了解决信任危机,英国伦敦寿险公司在 1848 年出售的产品中首次使用了不可抗辩条款。

即合同生效一定期限后,保险公司不得以投保人误告、漏告等为理由拒绝赔付。

这一条款一经推出,就受到了投保人的普遍欢迎,极大地改善了保险公司与消费者的关系,为保险公司重新赢得了信任。

1930 年,不可抗辩条款首次成为法定条款,由美国纽约在保险法例中加以规定。

其他国家也纷纷效仿。

不可抗辩条款在整个保险行业发展中起到了力挽狂澜的效果。

如果没有不可抗辩条款,很可能保险行业已经死翘翘了。

即使发展起来,也会比现在差很远。

坤鹏论保:什么是两年不可抗辩条款?它和我们有什么关系?-自媒体|坤鹏论

二、什么情况下不适用?

适用与否,我们不能只凭自己的理解,法院判决才是最有利的证据。

鹏哥在中国裁判文书网上看到了多个保险纠纷案件。

这些才是最原汁原味的保险理赔处理结果,比任何分析都来的真实!

案例 1 :

2015 年 12 月 31 日,张某投保平安人寿鑫盛 12(996),保险期间为终身,交费年限为 20 年,基本保险金额为 5 万元,保险费 1860 元.

附加长险为鑫盛重疾,保险期间为终身,交费年限为 20 年,基本保险金额为 4 万元,保险费 504 元;

同时还附加了其他众多一年期保险。

健康告知询问吸烟史和饮酒史时均选“无”。

2016 年 12 月 25 日,张基本因冠心病入郑州市第七人民医院,做了冠状动脉支架置入术的手术。

入院记录上原告本人陈述发现高血压 6 年,糖尿病史,有吸烟史 20 余年,平均每天 20 支,饮酒约 3 年,平均白酒约每日 4 两,未戒酒等。

住院期间共花费医疗费 46801.66 元,经新农合医保报销后原告实际自付 20459.82 元。

保险公司以张某未健康告知为由拒绝理赔并退回保费。

张某认为不合理,起诉平安人寿。

法院审理后认为:

本案原告于 2015 年 12 月 31 日投保,投保时未告知原告其有吸烟、喝酒及高血压史,但在 2016 年 12 月 25 日住院时原告自述高血压 6 年,有吸烟史 20 余年,平均每天 20 支,饮酒约 3 年,平均白酒约每日 4 两,未戒酒;

原告未履行如实告知义务,被告有权解除合同并不承担赔偿责任,故原告的诉讼请求该院不予支持。

案例 2 :

王女士在2013年1月18日投保了某保险公司的重疾险,保额50万。

2015年8月,因乳腺癌申请报案,要求保险公司赔付。

正常情况下,投保已过2年,即使有问题,保险公司也要赔付。

但经过保险公司调查后发现,王女士在2012年因发现右乳肿块在北京医院住院治疗了一年,病因写的是:右侧乳房癌,确诊时间为2012年8月11日。

出院后投保的重疾险。

这显然是故意隐瞒健康告知,所以做出拒付处理。

王女士不服,将保险公司告上法院。

法院审理后认为:

王女士隐瞒投保前病史,事实清楚明确,恶意投保动机明显,证据确凿,最终判王女士败诉。

案例 3 :

李女士在2014年12月给女儿颜某投保了中英人寿的一款重疾险,健康告知都填的“无”。

在等待期内的2015年1月,颜某被诊断为肾终末期疾病尿毒症、肾性贫血等多种疾病。

期间先后七次住院治疗,但均未到保险公司申请赔付。

直到缴纳了第三年保险费后,颜某、李女士才以邵阳中心医院诊断证明书为据向中英人寿邵阳服务部申请赔付。

中英人寿以未健康告知为由拒绝理赔。

李女士将保险公司告上法院。

法院审理后认为:

李女士隐瞒病情意图明显,不适用两年不可抗辩条款,判决中英人寿邵阳服务部无需对保险合同符合终止后发生的保险事故承担给付保险金的责任。

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三、什么情况下适用?

同样,我们仍然来看案例。

案例 4 :

2014 年 1 月 16 日,投保人陈某在国华保险公司投保《国华终身寿险(分红型)(2009)》和《国华附加定期寿险》,保险期间分别为终身和 20 年,保险金额各 10 万元,合计 20 万元。身故受益人为女儿小陈。

但陈某在投保时向国华保险公司隐瞒了其患有肝硬化、吸烟史、饮酒史的事实。

2016 年 10 月 9 日,陈某因病去世。

2017 年 1 月 16 日,小陈到国华保险公司申请理赔。

国华保险公司审核后认为,陈某投保时未尽到如实告知义务,严重影响了公司的承保决定,遂在 2017 年 1 月 24 日决定解除保险合同并不退还保费,不承担合同解除前保险事故赔偿责任,并通知了小陈。

小陈认为不合理,将国华保险公司起诉至法院。

法院审理后认为:

本案保险合同于 2014 年 1 月 17 日生效,直至 2017 年 1 月 25 日国华保险公司才提出要求解除保险合同,已经超过了二年,依照《保险法》两年不可抗辩期,国华保险公司不得解除保险合同,且国华保险公司应当承担本案给付保险金的责任。

案例 5 :

2014年4月15日,郑某在富德生命人寿保险股份有限公司邓州公司内勤杜某的陪检下,到该公司定点医院邓州市中心医院进行体检。

体检结果为:体检未见异常。

之后,郑某投保了富德生命人寿的一份重疾险附带身故,保险合同生效日为2014年4月17日,基本保险金额分别为160,000元,费期满日为2024年4月16日(交费10年),合同期满日为2034年4月16日,身故保险金受益人为丈夫王某。

2016年7月15日,郑某身故,医生给出的身故原因是心源性猝死。

郑某在投保一年前,也就是2013 年 6 月 17 日至 2013 年 6 月 21 日在西峡县人民医院住院 4 天,出院诊断为:脑梗死、高××慢性浅表性胃炎、食管裂孔疝。

于 2013 年 6 月 21 日至 2013 年 7 月 1 日在南阳市中心医院住院 10 天,出院诊断为:脑梗塞、脑动脉狭窄、高××级极高危组。出院情况为:治疗效果佳,通知出院。

在投保后半年内,于 2014 年 8 月 24 日至 2014 年 9 月 3 日在南阳市中心医院住院 10 天,出院诊断为:脑梗塞、脑动脉狭窄、高血压。出院情况为:治疗效果佳,通知出院。

王某向保险公司申请理赔时被拒,理由是因如实进行健康告知,存在故意隐瞒和欺诈嫌疑,不适用两年不可抗辩。

王某不服,将保险公司起诉至法院。

法院审理后认为:

2013 年 7 月 1 日,郑某在南阳中心医院住院治疗10天,出院情况为:治疗效果佳,通知出院。

郑某作为一个普通人,在医院以治疗效果佳而让其出院后,并不清楚这次治疗的重要性。

即使其在投保时未告知,也属于因重大过失未履行如实告知义务,而不是故意隐瞒和欺诈。

本案中,虽然郑某隐瞒了住院治疗的事实,但郑爱芹与保险公司签订的保险合同已超过两年,依据保险法的相关规定,富德生命人寿不得解除合同,应该承担赔偿或给付保险金的责任。

通过这五个案例不难看出,是否适用两年不可抗辩条款,主要得看投保人在健康告知时有没有“故意隐瞒”,以及投保前所患疾病的严重程度。

根据投保前所患疾病的严重程度,以及与投保后所患疾病是否为同一种重疾,可以对上面案例进行简单总结如下:

坤鹏论保:什么是两年不可抗辩条款?它和我们有什么关系?-自媒体|坤鹏论

非重疾未告知、不足两年:不足两年,适用两年不可抗辩条款。保险公司以未如实健康告知为由拒绝理赔,法院支持。

非重疾未告知,多于两年:适用两年不可抗辩条款,保险公司以未如实健康告知为由拒绝理赔,法院不予支持。

同一种重疾未告知、多于两年:虽然过了两年,但在投保前就已确诊重疾,投保两年后再申请理赔,虽然过了两年不可抗辩期,但法院同样支持不理赔。

不同重疾未告知,多于两年:虽然未健康告知,但投保后所患重疾与投保前所患重疾不是同一种疾病,保险公司以未如实健康告知为由拒绝理赔,法院不予支持。

重疾等待期内未告知:等待期内确诊重疾,但未向保险公司申请理赔,超过两年不可抗辩期后申请理赔,法院支持不理赔。

当然,法院判案并不完全是相同的标准,我们也不是鼓励大家可以隐瞒自己的身体健康情况不告知。

只是分析一下现有司法案件,帮助大家更好的了解保险理赔。

四、甲状腺、乳腺结节怎么判?

接触了 N 多保险理赔案例,初步可以得出一个简单的结论:

  • 如果投保前已确诊患有某重疾,后期仍然因为该重疾申请理赔,这就属于故意隐瞒。即使过了两年不可抗辩期,法院仍然支持保险公司不理赔;
  • 如果投保前并未确诊某重疾,即使患有某种可能导致该重疾的疾病,过了两年不可抗辩期后,法院会支持保险公司理赔。

因为不能保证某种疾病一定会发展成某种重疾。

至少作为普通人,是不具有这样医学常识的。

比如,甲状腺结节、乳腺结节一定会导致甲状腺癌或乳腺癌么?

显然不是。

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我们都知道,保险公司对甲状腺结节、乳腺结节的健康告知非常严格。

在保险公司看来,患有甲状腺结节的人,罹患甲状腺癌的概率要比正常人高。

同样,患有乳腺结节的人,罹患乳腺癌的概率也要比正常人高。

但在法院看来,从医学角度讲,甲状腺结节与甲状腺癌之间没有直接因果关系,乳腺结节与乳腺癌之间同样也没有这样的因果关系。

如果甲状腺结节、乳腺结节未告知并不能算是《保险法》中“因故意或重大过失导致未如实告知”。

所以针对甲状腺结节、乳腺结节的案例中,基本都是投保 2 年之内出险的,适用于未如实告知。很难找到投保 2 年以后出险的案例。

是所有人甲状腺结节、乳腺结节都健康告知了吗?

显然不可能。

唯一的解释就是:保险公司都给理赔了。

像甲状腺结节、乳腺结节未如实告知,适用两年不可抗辩条款,超过 2 年保险公司都给理赔了。

相同的还有乙肝。

当然,针对私法案件的分析并不是绝对的。

100 个案例中,已经有 99 个是这样判,也不代表第 100 个一定会这样判。

我们不能忽视司法的自由裁量权。

所以,本文仅作为分析、学习之用。


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